Ansøgning om jydsk statsborgerskab

Navn: ________________(efternavn)
[_] Svend-Ole
[_] Svend-Bendt
[_] Svend-Aage
[_] Svend-Inge
[_] Gert-Birthe
[_] Gurli-Magrethe
(Afkryds venligst fornavn)

Alder: ____
Køn: ____ M _____ K _____ Ved ikke
Sko Størrelse: ____ Venstre ____ Højre

Stilling:
[_]Landmand
[_]Mekaniker
[_]Frisør
[_]Arbejdsløs

Ægtefælles navn: __________________________
Relation til ægtefælle:
[_] Søster[_] Bror
[_] Tante
[_] Onkel
[_] Fætter
[_] Kusine
[_] Mor
[_] Far
[_] Søn
[_] Datter
[_] Husdyr

Antal børn i husstanden: ___
Antal heraf, som er dine: ___
Moders Navn: _______________________
Faders Navn: _______________________ (Udfyld intet, hvis du ikke er sikker)

Uddannelse: 1 2 3 4 (Afkryds afgangsklasse fra folkeskolen)
___ Antal køretøjer du ejer
___ Antal køretøjer i forhaven
___ Antal køretøjer i baghaven
___ Antal heraf der er opklodset
Antal skydevåben du ejer _____
Hvor opbevarer du dem:
____ Lastbilen
____ Traktoren
____ Soveværelset
____ Dagligstuen
____ Køkkenet
____ Skuret
Type og årgang traktor: _____________ 194_

Aviser/blade du abonnerer på:
[_]B.T.
[_]Ekstra Bladet
[_]Se & Hør
[_]Ude & Hjemme

Hvor ofte bader du:
[_]Ugentligt
[_]Månedligt
[_]Sjældnere end ovennævnte

Tændernes farve:
[_]Gule
[_]Gul-Brune
[_]Brune
[_]Sorte
[_]Hvilke tænder ?

Hvilket mærke skrå foretrækker du:
[_]MacBaren’s

Hvor langt er der fra dit hus til asfalteret vej?
[_]1 km
[_]2 km
[_]Ved ikke